Introduction

La notion de « violences gynécologiques et obstétricales » résonne de plus en plus dans le milieu militant et féministe. Elle a émergé dans un contexte de visibilisation des violences faites aux femmes porté notamment par la crise de la pilule, le mouvement #MeToo et la nouvelle génération.

Tout d’abord, la « crise de la pilule » de l’hiver 2012-2013 (1). Il y a près de dix ans, le dépôt de plainte de Marion Larat, victime d’un accident vasculaire lié à sa contraception, contre le laboratoire pharmaceutique Bayer a provoqué une remise en question médiatique des pilules de troisième et quatrième génération, et du modèle contraceptif français centré sur la pilule (2). En 2018, 37 % des femmes de moins de 50 ans avaient recours à la contraception orale, contre 50 % en 2012.

En octobre 2017, des accusations publiques sont portées contre le producteur de cinéma Harvey Weinstein pour harcèlement, agressions sexuelles et viols. L’affaire résonne dans la sphère publique et privée. On voit alors l’émergence du mouvement #MeToo sur les réseaux sociaux qui dénonce ces violences et leur occultation. Le mouvement est suivi dans le monde avec notamment #BalanceTonPorc en France ou #MoiAussi au Canada. Le début de la mobilisation est timide et surtout centré sur les réseaux sociaux mais certains milieux, dont l’art, la culture et les médias, sont fortement impactés. Les dénonciations de ces violences, et notamment de l’inceste, tombent en cascade.

Enfin, dans les années 1970, la contraception et, par association, la gynécologie avaient été pensées comme des révolutions, de véritables symboles des avancées féministes. Aujourd’hui, la nouvelle génération met en avant les contraintes que constituent ces deux progrès : les effets de la contraception, la charge mentale des consultations gynécologiques et de la prise en charge du contraceptif sont dorénavant dans la ligne de mire du féminisme.

En parallèle, le milieu gynécologique et obstétrique connait lui aussi de nombreux remous. Ainsi, au printemps 2014, un billet de blog d’Isabelle Alonso déclenche une nuée d’articles sur le « point du mari », une pratique chirurgicale non consentie consistant à recoudre le périnée plus étroitement après une épisiotomie lors d’un accouchement. Six mois après, en novembre, les témoignages sur les violences subies au cours de consultations ou d’actes médicaux fleurissent sur twitter via le hashtag #Payetonutérus. En février 2015, la notion de « violences gynécologiques et obstétricales » et la question du consentement émergent sur la scène médiatique après la dénonciation de touchers vaginaux sur des patientes endormies. L’émission « Collection témoignages : maltraitance gynécologiques » diffusée sur France Culture en 2015 révèle de nombreux témoignages (3).

Et l’agitation continue. En 2015-2016, le débat sur l’endométriose et l’invisibilisation de cette dernière est propulsé au-devant de la scène. À l’été 2017, la secrétaire d’État à l’égalité femmes-hommes, Marlène Schiappa, emploie le terme de « violences obstétricales » et commande un rapport au Haut Conseil à l’Égalité sur la question. La parution du rapport, puis des livres J’arrête la pilule de Sabrina Debusquat en septembre 2017 (4) et Livre noir de la gynécologie de Mélanie Déchalotte en octobre 2017 (5) – dans le cadre plus global de dénonciation des violences insufflé par le mouvement Me Too évoqué plus tôt –, a provoqué une vive réaction du milieu médical qui a dénoncé, en retour, un « gynéco-bashing » (6).

Alors à quoi renvoient les notions de « violences obstétricales et/ou gynécologiques » ? Le texte de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades instaure la « démocratie sanitaire » et le « consentement libre et éclairé » des patient.es aux actes et traitements qui leur sont proposés. Il est nécessaire de demander l’autorisation avant d’effectuer un acte médical et de respecter les désidératas des patient.es avant un acte particulier (l’accouchement, par exemple). Dans ce contexte, sont dénoncés le paternalisme (orientation des choix des patient.es, limitation de l’autonomie (7)), la déshumanisation des patient.es dont les corps ne sont plus que des réceptacles de soins, sans volonté, sans consentement, sans sentiments etc., et la discrimination pendant les soins ou l’accès au soin qui passent notamment par des violences verbales (par exemple, dire que les personnes lesbiennes n’ont pas besoin d’un suivi gynécologique).

Cependant, au-delà de l’interaction immédiate, la violence est aussi structurelle, diffuse et plus difficilement quantifiable. Il peut s’agir d’une violence sociale plus globale face à la dépossession de son corps, à l’obligation sociale que constitue la norme gynécologique, ou à la contradiction dans laquelle la patiente se trouve avec d’autres sentiments, comme la pudeur. Plus difficile à objectiver, la question dépasse largement la sphère des professionnel.les de santé. Il s’agit d’une interrogation sociale globale.

Dans le cadre de ma thèse, de 2015 à 2018, j’ai été amenée à observer des violences gynécologiques dans quatre lieux différents : une PMI et un service de gynécologie et d’obstétrique de Seine-Saint-Denis, ainsi qu’une clinique et un service de gynécologie de Paris. Dans ces moments de tension anormaux au regard de l’ensemble des consultations observées, la détresse exprimée par les patientes était liée à ce qui se passait lors de la consultation et accompagnée de cris, de pleurs, etc. J’ai essayé de mettre en lumière des facteurs, trois plus précisément, qui pourraient expliquer ces moments de tensions et, ainsi, orienter nos revendications au niveau des professionnel.les de santé.

Trois facteurs de violences gynécologiques

Une normalisation de la douleur

La normalisation de la douleur est l’un des premiers facteurs des violences gynécologiques. Certains actes peuvent être douloureux – comme la pose du spéculum, le toucher vaginal, la pose de l’implant (même sous anesthésie) ou du stérilet, la mammographie, etc. – et ils ont presque systématiquement causé une douleur visible ou évoquée. Les patient.es insistent donc sur la « douceur » nécessaire des praticien.nes : il ne s’agit pas seulement d’un enjeu des compétences féminines naturalisées, mais bien d’un enjeu réel de gestion de la douleur. Réussir à ne pas faire mal est ainsi considéré comme une véritable compétence gynécologique. L’objectif n’est alors pas l’absence de douleur mais sa diminution au maximum.

La reconnaissance de la douleur des patient.es est également centrale. Trop souvent, le ou la professionnelle de santé tendait à minimiser les manifestations de douleurs de la patiente au cours des consultations.

Cette minimisation dépasse par ailleurs le contexte strict de la douleur provoquée par la consultation gynécologique, et semble concerner l’ensemble des douleurs liées au corps des femmes. Ainsi, à l’hôpital Garibaldi, dans le service de gynécologie médicale, sont reçues beaucoup de patientes souffrant d’endométriose ou d’adénomyose dont l’un des symptômes est la douleur. On peut voir à l’œuvre une véritable compliance des patientes à la douleur (8) avec un travail d’acceptation. La consultation gynécologique devient ici une socialisation à la douleur. Plus globalement, les professionnel.les de la gynécologie réalisent un travail de « discipline des émotions » (9) des patientes, que Maud Arnal a décrit comme venant des sages-femmes auprès des femmes enceintes accouchant sans péridurale. Dès lors, il devient presque impossible pour les patientes d’avoir une douleur légitime, qui provoque l’arrêt de l’examen ou des soins.

La douleur est normalisée et routinière, les manifestations de cette dernière sont acceptées comme une part de la consultation gynécologique.

Les conditions de travail

L’un des facteurs prépondérants de ces violences est les conditions de travail des professionnel.les de santé, dont le développement d’automatismes liés à la répétition.

En effet, les consultations gynécologiques, centrées sur l’examen (col et seins), le frottis et la prescription d’un contraceptif, sont marquées par une certaine répétitivité qui entraînent la mise en place d’automatismes, comme le souligne Sylvie Bichet en entretien : « J’ai beaucoup d’automatismes. Moi je forme les internes, t’as intérêt à avoir des automatismes parce que quand t’es crevée, même rien que pour l’examen, attention, la palpation des seins, tu le fais systématiquement, sinon tu passes à côté de plein de choses, t’as tellement de choses à penser, qu’il faut que t’aies des automatismes. Après je m’adapte un petit peu mais c’est vrai que j’ai des automatismes de parole, parce que j’ai toujours le même discours, je vais pas changer de discours » (10).

Les examens, mais aussi les discours, sont donc marqués par la répétition et par la standardisation. L’attention aux particularités de chaque situation individuelle peut tendre à décroître. A fortiori, les conditions de travail peuvent pousser les professionnel·les de santé à accroître l’exercice de leur profession par automatisme plus que par adaptation à la situation donnée, par exemple lorsque la cadence augmente.

C’est notamment le cas aux urgences gynécologiques où j’ai pu suivre les internes. Les conditions de travail y sont particulièrement difficiles : pendant mon terrain, j’ai pu voir que les boxes étaient surchauffés du fait des différents appareils électriques qui y fonctionnent en permanence (les ordinateurs et les échographes notamment) et de l’absence de climatisation.

Comme pour toutes les urgences, le nombre de patientes est plus important que lors des consultations, où les plages horaires sont définies à l’avance et les rendez-vous programmés. Le nombre de patientes en attente pousse les internes à enchaîner les consultations, voire à en faire plusieurs en même temps dans différents boxes à l’aide des externes. La répétition atteint alors son maximum, puisqu’il s’agit pratiquement toujours des mêmes cas, des douleurs pelviennes et/ou des saignements, que la patiente soit enceinte ou non. Par ailleurs, l’obligation médico-légale prescrit de réaliser une échographie pour chaque patiente qui se présente aux urgences, rendant ainsi la consultation plus longue et plus difficile car les internes doivent jongler entre les boxes, car seul un d’entre eux possède un échographe. Des comptes-rendus détaillés doivent être rédigés pour chacun de ses examens.

C’est précisément dans ce contexte de travail que j’ai pu observer les situations les plus anormales. Ces situations de violences gynécologiques se sont répétées à quelques reprises, dont une fois avec la même interne et exactement dans les mêmes conditions. À chaque fois, les circonstances étaient les mêmes : la patiente n’était clairement pas consentante à l’acte médical, mais elle ne le disait pas directement, notamment parce que le ou la professionnel·le de santé n’avait pas posé la question.

Comment comprendre les conditions de réalisation de ces violences gynécologiques ? La normalisation de la douleur jouait pour beaucoup, ainsi que les conditions de travail de l’interne concernée. Nous étions en fin d’après-midi, les patientes s’étaient enchaînées toute la journée, elle était fatiguée. En outre, les nouvelles avaient toutes, ou presque, été mauvaises : elle venait de diagnostiquer deux fausses-couches, provoquant déjà les larmes des patientes. En tant qu’étudiante, elle se devait de suivre le protocole, au centre de ses actions durant la consultation : les risques potentiels étant élevés, elle était dans l’obligation médico-juridique de réaliser un examen et une échographie.

Les situations de forts risques médicaux pour les patientes sont aussi celles où les médecins peuvent le plus insister pour réaliser l’examen gynécologique. De la même façon, l’interne semblait vouloir réaliser les examens quoi qu’il en coûte. La cadence importante provoquait également une standardisation accrue du soin par l’interne. Elle n’avait pas le temps d’être dans l’empathie avec la patiente. Il est important de noter que, dès lors que le flux des urgences diminuait, je n’ai jamais vu l’interne se comporter de la même façon. Enfin, un dernier facteur jouait sur la situation. Par son statut d’étudiante, l’interne manquait de formation et d’expérience pour réagir adéquatement. Ce n’est que lorsque la question des violences affleurait qu’elle pouvait rattacher la situation à du connu et l’évaluer correctement. Une formation réelle au consentement n’existe pas dans le cursus des internes.

Ainsi, face à une même situation de refus de l’examen non verbal par une patiente, la cheffe de service de l’hôpital a adopté une attitude opposée. Malgré le consentement cette fois-ci explicite de la patiente, elle a écouté les signes corporels du refus d’examen. On peut supposer que l’expérience lui a permis d’ajuster sa pratique.

Les conditions de travail, qu’il s’agisse de la formation ou des modalités concrètes de l’organisation du travail, jouent profondément dans la production de violences gynécologiques. À la clinique privée enquêtée au sein de laquelle les soignant.es disposent de temps, d’une configuration plus adéquate et d’une formation, la demande de consentement des patient.es avant tout acte est systématique. La gynécologue médicale suivie caractérise même de « violences gynécologiques » les pratiques d’une collègue.

Les conditions de travail sont donc une des conditions centrales de possibilité de violences gynécologiques. Un dernier facteur doit être à présent mentionné, celui de l’universalisme médical, qui concerne plus directement la conception des médecins de leur pratique.

L’universalisme médical

L’universalisme médical est un idéal paradoxal puisque les médecins catégorisent leurs patient.es en fonction de la classe, de la race, de l’âge, etc., pour des raisons considérées d’abord comme médicales, mais qui ont, en fait, des effets sur la prise en charge.

En entretien, les praticien.nes réaffirment cet universalisme consistant à ne pas considérer les particularités sociales des professionnel.les, ni celles des patient.es. Il s’agit de se conformer à un idéal de neutralité, qui est au fondement du rôle du médecin moderne. Cette neutralité implique une absence de jugement, dont on a vu qu’elle est bien souvent plus un idéal régulateur qu’une réalité des pratiques. Néanmoins, elle est au fondement des principes des médecins.

Or, cet idéal de neutralité a pour effet d’effacer non seulement les particularités sociales mais, paradoxalement pour une pratique telle que la médecine, les corps également. Ne plus voir les particularités sociales des patientes, c’est aussi ne plus voir leur genre, c’est considérer les corps au prisme de l’universel. Dès lors, la gynécologie devient une spécialité comme les autres, et les organes génitaux, des organes comme n’importe quels autres organes.

Ainsi, quand je demande à un interne en ophtalmologie s’il a déjà essuyé des refus d’examen de patient.es en raison de son genre, il me donne une réponse significative : « Il faut faire en sorte que le patient nous considère pas comme un homme ou une femme, parce que sinon il rend la relation sexuée, et c’est pas normal. La relation avec un malade, elle est pas sexuée. Pour moi un patient, c’est pas un objet, un patient, c’est pas un animal. C’est pas quelque chose que je me représente comme du désir. Enfin, c’est un corps humain avec quelqu’un dedans, ok, mais tu n’as pas de pensées déviantes sur lui. C’est quelque chose qu’il faut soigner, mais que ce soit un enfant, une femme, un vieux, une vieille, si on était médecin de poules, ben ce serait des poules, mais voilà, on est médecin d’humains ! Mais voilà. C’est un être humain, c’est tout ».

Il souligne la nécessité de faire sortir la relation avec la patiente de sa dimension sexuée, au double sens d’une dimension genrée et d’une dimension potentiellement sexualisée. Cela a pour corollaire que certains médecins ne considèrent plus leurs patientes comme des femmes (l’usage du masculin neutre est ici révélateur, alors qu’on est dans un contexte où il n’y a que des femmes comme patientes). Bien qu’il se défende de considérer les patientes comme des choses ou des animaux, on peut dire qu’en définitive, l’idéal de patiente pour cette optique universaliste est « quelque chose qu’il faut soigner », débarrassé de toutes ses caractéristiques physiques et sociales. À la limite, les patientes ne sont même plus des corps, mais des réceptacles de soins avec un esprit, les corps finissant par s’effacer tant ils sont désexualisés, dégenrés, dé-particularisés. Cela a pour effet de renforcer une extrême dualité entre le corps et l’esprit.

Cette conception va à l’opposé du ressenti des patientes, qui accordent, du moins dans les entretiens que j’ai réalisés, une extrême importance au genre de la personne qui pratique l’examen gynécologique, et qui vivent cet examen, au moins pour une partie d’entre elles, comme un moment dont la dimension genrée et potentiellement sexualisée ne peut être totalement effacée. Dès lors, ne pas reconnaître les spécificités de l’examen gynécologique, c’est méconnaître les nécessaires adaptations de la pratique médicale au ressenti des patientes, et donc éventuellement, laisser la porte ouverte à des violences. C’est en définitive le troisième facteur qui joue dans les conditions de possibilité des violences gynécologiques.

Nos revendications

Nos corps, nous-mêmes

Parce que la première des violences demeure la dépossession de nos corps, il faut revendiquer un véritable décloisonnement des pratiques et des connaissances sur nos corps qui sont, pour le moment, le monopole des professionnel.les de santé.

Cela peut passer par une formation à la médecine dès le lycée et par le fait de rendre plus accessibles certaines technologies des corps, comme les hormones. Cela vaut pour la contraception, mais aussi pour les transitions, ou pour d’autres motifs de mode de vie.

Faire appliquer la notion de « consentement libre et éclairé » instaurée par la loi

Si l’urgence est souvent invoquée par les médecins comme un frein objectif au respect du consentement, la particularité de la gynécologie est d’être, la plupart du temps, une médecine de prévention et non d’urgence (cela est certes plus difficile en obstétrique). Elle pourrait ainsi constituer la pointe avancée de la prise en compte systématique, et pour tout acte, du consentement des patient.es. Les acquis qui s’y développeraient pourraient alors servir dans un second temps à l’ensemble de la médecine.

Former les professionnel·les de santé

Cela suppose de mettre en place une véritable formation sociologique des médecins et des autres professionnels de santé (SF, IDE, AS, ASH, Kiné etc.) dès leurs études mais aussi au cours de leur formation continue. En particulier sur la question des inégalités sociales, de genre, de classe et de race.

Des moyens pour la santé !

Tout cela suppose un autre système de soin que celui que nous avons actuellement. Comme la crise du covid l’a mis de façon accrue sur le devant de la scène, nous avons besoin de moyens pour la santé. Cela vaut aussi pour une amélioration de la qualité des soins.

Un mouvement syndical prêt à s’emparer de ces questions au même que la question des maltraitance est nécessaire. C’est un changement qui doit venir des travailleur.euses. Pour cela, le soutien d’un féminisme fort qui, dans la continuité des mobilisations des années 1970, remet les corps, la médecine et la sexualité au centre de ses revendications, est incontournable.

Notes

(1) BAJOS Nathalie, ROUZAUD-CORNABAS Mylène, PANJO Henri, BOHET Aline, MOREAU Caroline et l’équipe FECOND, « La crise de la pilule en France : vers un nouveau modèle contraceptif ? », Population & Sociétés, Numéro 511, mai 2014.

(2) BAJOS Nathalie, BOHET Aline, LE GUEN Mireille, MOREAU Caroline et l’équipe FECOND, « La contraception en France : nouveau contexte, nouvelles pratiques ? », Population & Sociétés, Numéro 492, septembre 2012.

(3) OMÉLIANENKO Irène, « Collection Témoignages : Maltraitance gynécologique », émission Sur Les Docks, France Culture, 28/09/2015 (https://www.franceculture.fr/emissions/sur-les-docks/collection-temoignages-maltraitance-gynecologique).

(4) DEBUSQUAT Sabrina, J’arrête la pilule, Paris, Les Liens Qui Libèrent, 2017.

(5) DÉCHALOTTE Mélanie, Le Livre noir de la gynécologie, Paris, First Éditions, 2017.

(6) GARRÉ Coline, « Des “jeunes et moins jeunes” gynécologues disent stop au “gynéco-bashing” », Le Quotidien du médecin, publié le 12/09/17, consulté le 23/04/21 (https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2017/09/12/des-jeunes-et-moins-jeunes-gynecologues-disent-stop-au-gyneco-bashing-_850190). Ce terme a été employé par plusieurs de mes enquêtées lors d’entretiens formels ou informels.

(7) JAUNAIT Alexandre, « Comment peut-on être paternaliste ? Confiance et consentement dans la relation médecin-patient », Raisons politiques, 2003/3 (n^o 11), p. 59-79. https://www.cairn.info/revue-raisons-politiques-2003-3-page-59.htm

(8) Sur ce sujet, voir MILLEPIED Anne-Charlotte, Les mondes de l’endométriose. Sociologie des relations corps, sexualité et médecine au prisme des rapports de genre, thèse en cours, et NÈVE Margaux, Endométriose : est-ce que tu en souffres ? Un enjeu de santé publique situé aux frontières de l’expertise profane et savante, thèse en cours.

(9) ARNAL Maud, « Soulager les douleurs de femmes lors de l’accouchement », Genre, sexualité & société [En ligne], 16, automne 2016, consulté le 26 avril 2021.

(10) Entretien de Sylvie Bichet réalisé le 15/01/16, à l’hôpital Pierre Dagieu.